상한제 사후 환급금 조회하기와 환급액은 보험사에 돌려줘야 할까?

최근 보건복지부와 건강보험공단은 2020년도의 본인부담 상한액이 확정이 되었기 때문에 의료비 초과금액을 8월 23일부터 환급한다고 발표하였습니다. 상한제 사후 환급금 조회방법과, 환급액은 보험사에 돌려줘야 하는지에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

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본인부담 상한제 사후 환급금이란?

최근 상한제 사후 환급금 환급액이 결정되신 분들에게는 건강보험공단에서 환급액의 지급일과  지급동의한 계좌로 지급이 될 예정이라는 연락을 받으시면서 본인부담 상한제 사후 환급금이란 무엇인지, 사후 환급금은 무슨 뜻인지에 대해 확인해 보도록 하겠습니다.

 

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우리나라는 국민의 건강증진이란 목적으로 건강보험을 운영하고 있으며, 대한민국의 국민이라면 의무적으로 가입을 해야합니다. 국가에서 운영을 하기 때문에 민영화가 되어 있는 다른 나라에 비해 저렴한 금액으로 의료서비스를 제공받고 있습니다만, 갑작스런 사고와 암, 각각의 질병들로 인한 수술비, 입원비등은 평범한 서민들에게는 부담이 될 수밖에 없는 것이 현실입니다. 

 

이러한 이유로 건강보험공단에서는 본인부담 상한제를 운영하고 있습니다. 본인부담 상한제 사후 환급금이란 뜻은 개인이 부담한 의료비가 소득 대비 건강보험공단에서 지정해 놓은 의료비 상한금액을 넘게 되면 그 초과되는 금액을 다시 돌려준다는 뜻입니다. 

 

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✅ 소득분위별 건강보험료와 본인부담 의료비 상한금액.

본인부담상한금액-소득분위표.

 

위의 표를 확인하여 환급액 계산해보기. (괄호안의 금액은 요양병원 입원 일수가 120일 초과한 경우에 해당하는 금액입니다.)

 

📌 내 건강보험료 확인하는 방법

건강보험료 조회 인터넷에서 확인하는 방법.

1. 납부하고 있는 건강보험료를 확인합니다. 건강보험료 조회 인터넷에서 확인하는 방법.
2. 건강보험료가 소득분위에 몇 분위에 해당하는지 확인합니다.
3. 각 소득분위에 해당하는 본인부담 상한금액이 얼마인지 확인합니다.
4. 내가 2020년도에 납부한 의료비를 상한금액에서 제외한 금액을 환급받게 된다고 생각하시면 됩니다.

예를 들어, 직장가입자로서 10만 원 정도의 건강보험료를 납부 중인데 작년 수술 입원 등으로 의료비(급여 부분)를 500만 원가량 납부를 했다고 한다면 소득 6.7 분위에 해당하는 280만 원을 제외한 환급액은 220만 원이 됩니다.

 

하지만, 이렇게 건강보험 공단을 통해 지급 통보를 받았다고 하더라도 각자 가입한 보험사에서 연락이 와 본인부담 상한제로 인한 사후환금을 보험사로 돌려줘야 한다고 연락을 받으시는 분들이 많으실 겁니다. 해당 내용에 대해 알아보겠습니다.

 

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상한제 사후 환급금액은 실비보험을 가입한 보험사에 돌려주어야 할까?

상식적으로 생각을 해보면, 건강보험 공단에서 복지의 개념으로 환급해준 금액을 왜 실비보험을 가입한 보험사에서는 토해내라고 하거나, 돌려주지 않으면 지급 예정인 보험금을 해당 금액 만큼 지급할 수 없다고 합니다. 해당 내용에 대한 두 가지 입장을 정리해 보겠습니다.

 

 

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가. 환급액을 토해내라는 보험사의 입장.

 

각 보험사에서는 본인부담금을 제외한 금액을 지급하는데, 환급액을 받는 다는 것은 그만큼 지출된 병원비가 적어지는 것인데 과다하게 지급이 되었으므로 다시 돌려주는 것이 맞다는 주장입니다. 예를 들어 설명드리겠습니다.

• A라는 사람이 2020년도 지출된 급여부분 의료비가 100만 원이었다.
• 가입한 실비를 통해 본인부담금 10%를 제외하고, 90만 원을 지급받았다.
• 이후 A는 상한제 사후 환급금을 통해 50만 원을 환급받게 되었다.
• 이것은 청구된 병원비는 100만 원이 아닌, 환급액을 제외한 50만 원이니 50만 원에 대한 본인부담금을 제외하고 40만 원만 지급이 되었어야 한다.
• 하지만, 90만 원이 지급이 되었으니 환급액 50만 원은 보험사가 가져야 한다.

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나. 환급액은 지급받은 개인의 것이라는 국민건강보험공단의 입장.

 

이러한 행태로 인하여 민원이 지속적으로 발생을 하고 있으며, 실손 보험사들과 금감원에서는 본인부담 상한제 자료를 제공해줄 것을 요청하였으나 국민건강 보험 공단에서는 거절을 하며 민원 대응 방법을 통보하기까지 하며 지급받은 환급액은 각 개인의 것이라고 하고 있습니다.

• 국민의 보장성을 강화하기 위해 공단이 부담하는 보험급여 비용으로 공적급여에 해당된다.
• 이는 이미 납부한 의료비에 대해 현금으로 환급을 받아 의료서비스 이 외로 추가 소비를 할 수 있도록 하는 소득보전 성격의 금품이다.
• 따라서 본인부담 상한제 사후 환급금을 통해 지급받은 환급액은 개인의 의료비가 낮춰진 것으로 간주하여 이를 공제하고 지급하거나 돌려받는 것은 해당 제도의 취지와 맞지 않다.

 

다. 실제 판례.

• 인천지법 2017.1.10. 선고 2016나 61108 판결문은 요양급여와는 서로 구별되는 특수한 형태의 급여로 서라고 규정하여 공단과 같은 입장의 판결문을 내렸습니다.
• 서울 중앙 지방법원 2018.6.21. 선고 2013 가단 295182도 역시 사후 환급금은 요양급여에 해당하지 않으므로 공제되어야 할 돈이라고 볼 수 없다고 선고하였고, 서울 중앙 지방법원 2020.1.17. 선고 2018나 44298 손해배상 항소심 판결 역시 동일하게 판결이 내려졌습니다. 

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라. 대처방법.

• 어떠한 이유로든 납부하고 있는 건보료를 물어보면 알려줘야 하는 의무가 절대적으로 없으므로 알려주지 않아야 합니다. 
• 본인부담 상한제 사후 환급금을 받을 시 반환하겠다는 반환 동의서 작성을 요구할 시 기존 계약을 변경하는 행위이기 때문에 작성해야 할 이유가 없으며, 하지 않아야 합니다.
• 약관에 명시되어 있는 요양급여 중 공단으로부터 사후 환급이 가능한 급액에 대해서는 지급의 의무가 없다는 말을 할 경우엔 본인부담 상한제는 요양급여에 해당하지 않는다는 공단의 내용과 실제 판례에 대한 내용을 말해주시면 됩니다.
• 민간 사기업의 약관이 법령보다 우선시될 수는 없다.
• 소송이 아닌 민원은 금감원은 제외하시고 소보원 쪽으로 넣으시는 것이 좋습니다.

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상한제 사후 환급금 조회하기

 

 

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가. 홈페이지를 통한 확인.

1. 건강보험공단 홈페이지로 접속합니다.
2. 건보 가입자의 공인인증서로 로그인합니다.
3. 첫 페이지의 방문자별 맞춤 메뉴-본인부담 상한액 조회에서 확인합니다.

나. 모바일 The건강보험 앱을 통한 확인.

1. 어플 설치 후 공인인증을 통한 로그인을 해줍니다.
2. 제일 상단의 조회-환급금 조회/신청을 터치하셔서 확인합니다.

이미 지급을 시작한 상한제 사후 환급금에 대해 알아보았습니다. 감사합니다.